产品：精包装大米
背景：
据中国统计局2006年10月称，2006年中国大米产量比上年小幅增长0.3%，达到了3190万吨。据中国粮食行业协会的统计，2005年大米加工企业，系统内的由上年的5666家上升到7260家，一年增加1594家，而许多产量小的小厂小作坊还未统计在内。大米年加工能力已达到1.2亿吨，比上年增加2984万吨，而当年实际生产量才只有2900多万吨，生产利用率不到30%。许多米厂都是开开停停，半开半停。
大米霉变产生的黄曲霉素B1是严重的致癌物质，不但很难溶于水和有机溶剂，且极耐高温，正常淘米、煮饭根本无法去除其毒性。
本案例涉及的企业成立于1996年11月，主营业务为粮食精深加工。产品线从最初的2类13种逐步发展为目前的5大类98种；生产规模也从最初的2个车间发展到目前的5个独立车间。企业管理方面也从最初的粗放型逐步转变为目前的系统化管理，并对不同类别产品采取了不同的体系管理手段。
工艺流程：
见图1。
图1 大米的生产工艺流程图
质量事件：
因为事件是连续发生，所以统归一次处理。
1.某年4月26日，广州经销处反馈，
2. 某年5月10日，湖南经销处反馈，生产日期为
3. 某年5月12日，海南经销处反馈生产日期
调查分析：
品控部接到反馈信息后立即与经销处进行了电话沟通进一步了解情况，同时依据经销处所提供的信息对该批产品生产时质量情况进行了详细追溯。
1.与经销处电话沟通了解到大体情况
1.1广州经销处上报的变质产品明细：
1.2湖南湘潭经销处上报的变质产品明细：生产日期为
1.3海南海口经销处上报的变质产品明细：生产日期为
1.4目前三地气温均较高，其中海口气温高达35℃左右。
2.质量记录追溯
依据产品批号进行质量记录的追溯，结果如下：
2.1检查《投料单》确认了这几批产品的原料来源。
2.2检查《进货检验记录》相应批次的原料米的水分检验结果，其中有2批次原料米水分偏高2.5-3.0%，为让步接收品，因为着急生产，采用了与水分含量低的原料进行比例搀兑，使得整体抽样达标的处理办法，而没有采取对高水分原料进行降水处理，使之合格后投产的处理办法。
2.3检查《过程产品检验记录》，相应生产日期的产品水分含量均控制在标准范围之内，检验结论均为“合格”。
2.4检查成品的《检验报告》，相应生产日期的产品检验结论均为“合格”。
2.5检查《跟班检验员工作日记》，以上生产日期的生产加工过程一切正常。
通过以上调查追溯，可初步判断发往三地的大米均为安全水分之内。
2.6检查同批次产品的发货记录，向其他区域的业务员发出质量通告，要求配合做该批次产品的质量检查，对同批次产品抽样，邮寄回公司作对比分析。
3.现场查验
经过记录的追溯后，检验员及研发员到现场进行质量情况确认。
3.1现场确认了变质产品的基本情况，与经销处上报相符；
3.2现场确认了产品存储条件，基本符合产品存储对通风、防潮等的要求；
3.3现场取样封存带回公司以便做进一步的分析论证。同时，在本市周边区域对同批次产品进行抽样、封存，一并带回作对比分析。
当各处的样品汇集后，由品控部组织召开了包括生产部、研发部和储运部参加的质量分析会，对所带回样品进行了分析，根据霉变部位（米胚部）和霉变程度（仅单个米粒霉变，无结团现象），结合所调出的质量记录以及其他区域所提供的同批次产品采样的对比，对本次产品霉变的原因有了初步确定：没有充分评估质量风险，对水分含量超标的原粮简单掺兑后在全国销售，进而造成在当地气温较高、湿度较大时产品中部分水分较大原粮的霉变。
整改措施：
经过公司领导层讨论，做如下处理：
1.将本次质量抽查（到此已经变成对以上批次产品的质量普查了）的结果向各地业务代表发布。要求各地业务代表对所辖区域的经销商和超市库存的1-3月生产的大米产品进行盘点，查看质量是否正常并尽快销售，以最大限度降低损失。
2.对于上述三地已经发现的劣变产品，进行拆包分类，生霉变质的大米就地销毁处理；质量基本正常的改用编织袋包装，就地按饲料销售，并要求在一周内处理完毕。
3.采取以下纠正措施：
3.1对于原粮采购方面，应严格执行入厂检验标准，尤其加强对水分含量的关注。对于水分超标的原粮经过评审让步接收后，必须进行码垛通风降水，直到水分含量合格后，方可投产使用；
3.2调整产品标准。销售到南方六省区的大米类产品，1～3月间提供的产品水分含量在原标准基础上降低1.0%；
3.3流通领域的成品储存库房必须满足“干燥、通风、无毒、无异味、无其它污染，库房内应设垫离架及防鼠等设施”的要求。
3.4.加强与销售方（包括本公司各区域业务员）的沟通，争取在事态最初就能够发现并及时采取补救措施，避免给公司造成更大的经济损失。
3.5.进一步规范统一各检验员间的实验手法，缩短个人差异
工作体会：
经过近半个月的奔忙，本次质量事故顺利处理完毕，回首本次质量事故的处理，我们有以下体会：
1.保持完整、真实记录的必要性，否则当需要进行产品追溯的时候，将无从下手；
2.产品质量，或者说产品品质，并非最终检验能够完全论定，而是由生产全过程每一个环节组成的。也真正地体会到了全员参与的意义。
3.靠事实说话，尤其是质量管理工作。在事实面前，任何理由、说辞都是无力的。
