背景：
本案例涉及的企业原为小型国营粮食加工企业，90年代初转型生产豆奶粉，现为股份制公司，拥有大约50条生产线，年生产量约7万吨，生产工艺为压力喷雾，半自动包装，包装材料为铝膜复合包装袋。
本案例涉及的产品是豆奶粉，其工艺流程为：
投料→磨浆→煮浆→均质→喷雾干燥→混筛→包装
质量事件：
调查分析：
接投诉后，立即开展了以下调查工作：
1.根据消费者投诉的问题，组织相关人员（包括车间主任、班长、质量总监、检验员等）对可能出现问题的因素进行座谈分析。
2.对2003年—2006年市场投诉的问题进行汇总，结果见表1：
表1 2003年-2006年异物投诉事件统计
月份 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 合计 |
2003 | 1 |
|
| 1 |
| 3 | 4 | 1 |
| 1 | 1 | 1 | 13 |
2004 |
| 3 |
|
|
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| 2 | 2 | 2 | 1 |
| 2 | 12 |
2005 |
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| 3 | 1 |
| 2 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 14 |
2006 |
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| 1 |
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| 1 |
注：表4.1中所列的月份日期为市场反馈日期。
从表4.1可以看出，近年来异物的投诉率很高，特别是下半年，从投诉的生产日期来看，多集中在3、4月份初春季节，3、4月份正是蚊蝇大量孳生的季节，控制较困难。
3.对2003年—2006年市场投诉异物问题进行分类，结果见表2：
表2 2003-2006年市场异物反馈排列图计算表
异物类型 | 频数 | 累计频数 | 比率（%） | 累计比率（%） |
苍蝇、蚊虫 | 20 | 20 | 50 | 50 |
头发 | 9 | 29 | 22.5 | 72.5 |
金属物 | 7 | 36 | 17.5 | 90 |
草棍 | 1 | 37 | 2.5 | 92.5 |
塑料 | 1 | 38 | 2.5 | 95 |
其它 | 2 | 40 | 5 | 100 |
合计 | 40 |
| 100 |
|
从表2可以看出，2003年-2006年市场投诉中异物的投诉共有40份，其中苍蝇、蚊虫的投诉20份，占异物总投诉的50%，这就说明如果控制住苍蝇、蚊虫的出现，将会使异物的投诉率大幅度下降。
4.对包装车间和生产车间进行现场检查，发现车间存在卫生死角，空间有蚊虫。
5.在包装物库抽查50卷包装膜，其中一卷中发现死苍蝇。
根据以上调查进行原因分析：
1.环境因素：车间内存在卫生死角，特别是一些阴暗潮湿的地方，车间内、外下水道盖板密封不严，清理不及时，造成苍蝇、蚊虫的孳生。
2.设施因素：车间门窗玻璃封闭不严或墙壁存在与外界直接相通的孔洞，过滤装置（进风罩破损或遮闭不严）不符合规定，致使一些苍蝇、蚊虫随进风进入烘干塔内。
3.人员因素：当车间出现苍蝇、蚊虫时，操作工采用打药、用蝇拍打等方式，致使死苍蝇调入半成品粉或成品粉中未发现，扫塔时操作工开排风，致使空间的蚊虫从塔门口进入塔内。
4.包装膜带入：所使用的包装膜全部为外购产品，生产厂家生产环境较差，在加工过程中控制不严格，致使包装膜上粘有苍蝇、蚊虫等异物。
整改措施：
1.加强车间门窗玻璃、窗纱的管理，对车间的墙壁、门窗玻璃存在有空洞的地方进行彻底治理，能堵死的尽量堵死，在车间门口安装空气幕、诱蝇灯，人员出入车间随手关门。
2.交接班时认真检查个过滤装置，特别是进风过滤装置，确保其完好并遮盖严密，检查结果填入、车间交接班记录，以便追溯。
3.改善车间环境，下水道定期清理、消毒，防止苍蝇、蚊虫的孳生，地面和工作台面清洁卫生，车间垃圾桶改为加盖且密闭的容器，每日产生的垃圾及时清理，并定期对垃圾容器进行消毒。
4.改善外围环境，车间外围下水道要定期清理，保证畅通，入口处要加盖盖板，储存垃圾及污物的地方远离生产区，并保持清洁。
5.车间严禁打药，有苍蝇、蚊虫时用蝇拍打，只有苍蝇、蚊虫远离产品时才能拍打，并及时将打死的苍蝇、蚊虫清理出现场。
6.严格控制包装膜的进货渠道，并加强包装膜的验收工作，同时要求包装车间在包装过程中认真检查每一卷包装膜，发现粘有异物的及时拣出，并给予奖励。
7.加强对包装膜供应方的考核，出现不合格情况时，直接从采购款项中按比例扣除，以提高供方责任心。
效果跟踪：
1.根据制定的整改措施各部门积极整改，一星期内整改完毕，各部门均更换了纱门、纱窗，并且安装了空气幕，做到了有效防蚊、防蝇。
2.检查各部门生产现场，均未发现卫生死角，车间也未发现蚊、蝇。
3.目前为止，市场上未出现类似投诉。
工作体会：
