公司名称(中文) | | ||||||||||||||||
公司名称(英文) | | ||||||||||||||||
公司地址(中文) | | ||||||||||||||||
公司地址(英文) | | ||||||||||||||||
公司成立时间 | | 法人(负责人) 姓名 | 中文 | ||||||||||||||
英文 | |||||||||||||||||
母公司情况(如 有母公司) | | ||||||||||||||||
电 话 | | ||||||||||||||||
传 真 | | 电子信箱地址 | | ||||||||||||||
邮 编 | | 是否曾经在FDA注册 | 是□ No. 否□ | ||||||||||||||
收信地址(如果不同于公司地址) | | ||||||||||||||||
经办人联系电话 | | 经办人姓名 | | 经办人电子邮件地址 | | ||||||||||||
紧急情况联系人电话 | | 手机电话 | | ||||||||||||||
地址 | | ||||||||||||||||
产品是否曾经做过FDA检验 是□ 否□ | 如做过请填写检验编号: | ||||||||||||||||
产品是否曾经做过FDA认证 是□ 否□ | 如做过请填写认证编号: | ||||||||||||||||
产品的名称(中、英文)、品牌、样式、包装方式(包装规格、净重) | |||||||||||||||||
采集样品情况: | |||||||||||||||||
1、取样地点 | | 2、取样时间 | | 3、取样数量 | | ||||||||||||
4、取样方式 | | 5、取样人姓名 | | ||||||||||||||
6、样品保存方式 | | 7样品运送方式 | | ||||||||||||||
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产品主要成份 |
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产品成份比例 | | ||||||||||||||||
产品原料产地 | | ||||||||||||||||
产品生产过程描述 | | ||||||||||||||||
公司、企业简介 | | ||||||||||||||||
特殊注明(如需要) | | ||||||||||||||||
是否做营养成份标签 | 是□ 否□ | 说明: | |||||||||||||||
办理FDA注册美国代理人:G&L Laboratories Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171 Tel:(001)(617)328-3663(英文接听) (001)(617)770-1810(中文接听) Fax:(001)(617)472-0706 E_mail: glintn@aol.com | |||||||||||||||||
我声明: 兹授权美国G&L Laboratories(公司)全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。 授权人: 盖章: | |||||||||||||||||
注:如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的 地址: 电话: 传真: 电子信箱: | |||||||||||||||||
负责人(法人) 签字盖章: | 单位公章: |
注:(以上申请材料必须真实可靠,如有虚假成份,美国公司将不予办理并将不退还预付款)