| 公司名称（中文） | | ||||||||||||||||
| 公司名称（英文） | | ||||||||||||||||
| 公司地址（中文） | | ||||||||||||||||
| 公司地址（英文） | | ||||||||||||||||
| 公司成立时间 | | 法人（负责人） 姓名 | 中文 | ||||||||||||||
| 英文 | |||||||||||||||||
| 母公司情况（如 有母公司） | | ||||||||||||||||
| 电 话 | | ||||||||||||||||
| 传 真 | | 电子信箱地址 | | ||||||||||||||
| 邮 编 | | 是否曾经在FDA注册 | 是□ No. 否□ | ||||||||||||||
| 收信地址（如果不同于公司地址） | | ||||||||||||||||
| 经办人联系电话 | | 经办人姓名 | | 经办人电子邮件地址 | | ||||||||||||
| 紧急情况联系人电话 | | 手机电话 | | ||||||||||||||
| 地址 | | ||||||||||||||||
| 产品是否曾经做过FDA检验 是□ 否□ | 如做过请填写检验编号： | ||||||||||||||||
| 产品是否曾经做过FDA认证 是□ 否□ | 如做过请填写认证编号： | ||||||||||||||||
| 产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重） | |||||||||||||||||
| 采集样品情况： | |||||||||||||||||
| 1、取样地点 | | 2、取样时间 | | 3、取样数量 | | ||||||||||||
| 4、取样方式 | | 5、取样人姓名 | | ||||||||||||||
| 6、样品保存方式 | | 7样品运送方式 | | ||||||||||||||
| | |||||||||||||||||
| 产品主要成份 |
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| 产品成份比例 | | ||||||||||||||||
| 产品原料产地 | | ||||||||||||||||
| 产品生产过程描述 | | ||||||||||||||||
| 公司、企业简介 | | ||||||||||||||||
| 特殊注明（如需要） | | ||||||||||||||||
| 是否做营养成份标签 | 是□ 否□ | 说明： | |||||||||||||||
| 办理FDA注册美国代理人：G&L Laboratories Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171 Tel:(001)(617)328-3663(英文接听) (001)(617)770-1810(中文接听) Fax:(001)(617)472-0706 E_mail: glintn@aol.com | |||||||||||||||||
| 我声明： 兹授权美国G&L Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。 授权人： 盖章： | |||||||||||||||||
| 注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的 地址： 电话： 传真： 电子信箱： | |||||||||||||||||
| 负责人（法人） 签字盖章： | 单位公章： | ||||||||||||||||
注：（以上申请材料必须真实可靠，如有虚假成份，美国公司将不予办理并将不退还预付款）
