背景：
由于疯牛病、禽流感引起的恐慌，水产品成了国外消费者相对安全的食品选择。近年来，虾类产品的出口量在水产品中位居第一。虾类产品的出口，最初是以块冻开始的，随着生产技术的发展，越来越多的深加工的虾类产品出现，2001年开始的蒸煮熟虾就是其中之一。
本案例中出现的质量问题与沙门氏菌（英文名：Salmonella spp.）有关，沙门氏菌属是嗜温性细菌，在中等温度，中性pH，低盐和高水活度条件下生长最佳。生长最低水活度为0.94，兼性厌氧，对中等加热敏感。同样，该菌属能适应酸性环境。保持良好个人卫生，控制好时间和温度一般都能充分防止沙门氏菌病的发生。
沙门氏菌胃肠炎，潜伏期一般6-72小时，主要症状为恶心、呕吐、腹绞痛、腹泻、发热寒颤头痛。病程一般1-2天或更长。感染剂量为15-20个菌，死亡率达1-4%。最易感群体是年幼儿童、虚弱者、年长老人、免疫缺陷者等。污染源主要是人和家畜的粪便，沙门氏菌常存在于动物中，特别是禽类和猪。在许多环境中也有存在，从水、土壤、昆虫中，从工厂和厨房设施的表面和动物粪便中已发现该类细菌。它们可以存在于多类食品中，包括生肉、禽、奶制品、蛋、鱼、虾、田鸡腿、酵母、椰子、酱油、沙拉调料、蛋糕粉、奶油夹心甜点、顶端配料、干明胶、花生露、橙汁、可可和巧克力等等食品中。各国对即食产品（Ready-to-eat）均要求沙门氏菌不得检出。
本案例涉及的产品是单冻蒸煮熟虾，其加工流程为：
原料验收→清洗→粗加工→清洗→加配料→清洗→蒸煮→预冷→速冻→镀冰衣→内包装→金属探测→外包装→入库贮存
质量事件：
公司在一次例行产品检查时，在速冻熟虾成品中检出沙门氏菌，不符合公司对速冻熟虾的微生物标准要求（标准要求不得检出）。
调查分析：
依据出现的不合格情况，公司从以下几个方面进行了详细的分析与调查：
1.原料在进货时是否过度污染，导致蒸煮时杀菌不彻底
通过调查，得知被检出沙门氏菌的产品所用原料与近期生产的合格批次产品的原料来源是一致，查看原料验收记录及微生物检验记录，原料的温度为2.2-3.5℃（蒸煮前的加工记录显示虾体的温度始终保持在10℃以下），微生物检验记录也显示产品合格，沙门氏菌未检出。
由此排除了原料不合格的怀疑，推断加工过程中产品被二次污染了，调查的方向转向加工过程的控制。
2.对蒸煮过程的调查
从流程上可以看出，蒸煮是一个杀菌的过程，也是产品加工过程中的关键控制点（CCP），如果此过程控制出现偏差，会导致杀菌不彻底，从而出现产品中检出致病菌的可能。
依据产品标识，查出生产这一批次产品时的生产日期，依据生产日期检查当日的蒸煮记录，当天生产的是同规格的产品，蒸汽温度、蒸汽压力和蒸煮时间均保持正常，均未偏离关键限值，杀菌工艺是按照6D要求来设计的。蒸煮是采用水煮的方式，所以蒸煮的温度分布较均匀。这一过程应该可以达到杀菌要求，排除CCP控制偏离原因，则推断原因可能来源于杀菌后二次污染。
3.杀菌后二次污染的调查
杀菌后与产品接触最直接的就是冷却水，蒸煮后采用三级自动冷却槽来进行冷却，第一级为循环常温水(20-40℃)，第二、三级均为冰水混合物，冰由人工加入，并保持温度在0~4℃。单体快速冻结后自动镀冰衣，包裹的冰衣为0~4℃，内包装采用人工包装。对同批的内包装材料进行抽样检验，并无异常。
化验室分不同时间对加工过程中的冷却水进行了多次抽样检测，在抽取20个样中有4个样检出粪大肠菌群，显示冷却水已受到意外污染。通过对现场卫生的密切观察，发现有部分员工未遵守卫生标准操作程序（车间管理员解释说人手太紧张），并且车间内发现有极少数苍蝇出现。由此推断：可能是员工或环境引起对冷却水的污染，导致充分杀菌后的产品被二次污染。
检测结果的再次验证：
将检出沙门氏菌的产品一分为三，一份送官方的认可实验室进行检验，一份复检，另外一份作上明显标识封存，最后得到的二两份化验报告均为检出沙门氏菌，证明公司化验的结果是正确的。
整改措施：
1.加强对员工的培训，并加大卫生操作的检查力度。由品质管理人员和生产管理人员要一起监督检查员工的日常卫生操作，做到与产品的每一个接触面都要按照卫生标准操作程序要求进行操作，防止出现误操作或不操作现象发生，保证产品接触面卫生符合规定要求；
2.要求生产部调配适当人手，以缓解由于人手紧张而导致卫生局部失控，保持现场卫生整洁有序，确保产品不被污染；
3.加强对害虫的控制，严格按照公司卫生标准操作程序的要求进行害虫控制，检查生产车间害虫防护设施，将已损坏或使用效果不明显的设施进行整改，对生产厂区以外的害虫控制要到位，切实减少并杜绝害虫进入生产车间的可能。
在采取措施后的连续半年中，产品中均未检出沙门氏菌。
工作体会：
1.由于现场是动态的，准确的知道当时沙门氏菌的污染源头是有一定困难的，品质部门应当分析原因，抓住重点；
2.对生产部门的一些人手紧张的解释不能听之任之，要讲清楚质量与产量的关系，让对方接受质量第一的观点；
3.对需要采取的措施要求要严格执行，并持续保持，否则将前功尽弃。
