背景：
明代李时珍在《本草纲目》中用“蛤类之利于人者，故名。”来解释“蛤蜊”名字的由来。的确如此，蛤蜊是一种高蛋白、低脂肪、低胆固醇的美味廉价海鲜食品。据资料显示，每百克蛤蜊肉的晒干制品中，蛋白质的含量高达51.3g，脂肪6.4g，碳水化合物21.7g，灰分7.9g，并含有278mg钙、758mg磷、264mg铁及一定量的维生素A、B1、B2和烟酸等。其中蛋白质的含量在同类海产品中名列前茅。
蛤蜊在中国南北沿海均有分布，以辽东半岛、山东半岛居多，集中产区为山东省胶州湾、丁字湾、辽宁省东沟、庄河等地。出口产品主要有冷冻煮杂色蛤蜊肉、蛤蜊肉罐头、软包装带壳蛤蜊罐头，以及部分含蛤蜊肉的调理食品。
本案例涉及的企业为沿海而建的一家小型水产品加工企业，根据时令加工一些出口和内销的水产品，淡季为其他企业代加工鳕鱼片等。案例涉及的产品为冷冻杂色蛤蜊肉，大规格M、S级的主要出口日本，部分不良品和SS级产品销售到快餐连锁店，加工季节一般在清明节前后。
本案例涉及的产品为冷冻煮杂色蛤蜊肉，其工艺流程为：
原料杂色蛤蜊→吐沙→汽蒸→去壳→清洗→挑选分级→杀菌→二次清洗→摆盘→冷冻→出盘→装袋→称量→封口→金属探测→装箱→入库
质量事件：
2005年4月16日，接到客户反馈，本月11日该客户从公司采购50箱SS级冻煮杂色蛤蜊肉（生产日期为4月9-10日），14日在餐厅使用时检出两根金属丝，15日又检出三根金属丝。该批产品已停止使用，客户要求尽快予以换货。
调查分析：
1．接到投诉后，质量部门立刻到冷库和车间进行调查，情况如下：
11日所发货物为10日生产。由于8日开始，车间金属探测器损坏，8-10日生产的产品在冷库中单独存放，等金属探测器修好检测合格后再放入合格品种，但没有进行标识。
该批货物发货没有提前计划，10日晚上销售部门接到客户采购部门电话，餐厅冻煮杂色蛤蜊肉断货，务必在11日早发50箱货物。
11日早销售部门到冷库发货，由于保管员当日休班，替班人员通过电话与保管员沟通，保管员告诉替班人员，所有SS级的产品都是为该客户准备的，随便发50箱即可。
保管员认为替班人员会根据先入先出的原则，发三月份生产的货物，而没有特别安排8-10日的产品不能发货。
替班人员为新进人员，对先入先出等要求不了解，根据“随便发50箱就行”的指令，进冷库就看见未经过金属探测器检测的货物，从该批货物中发了50箱。
保管上班后发现了该问题，虽然汇报了冷库主管，但冷库主管抱着侥幸心理，没有将这一事件上报公司。
2．销售人员和质量部门人员于17日到客户处换货，并取回金属异物。
质量部门和生产部门相关负责人带着金属异物对各生产环节进行了细致的检查和分析，确定异物来自车间刷盘子用的钢丝球。
钢丝球根据“时间”定额领用，生产量大时钢丝球会磨损破碎，碎屑可能残留在速冻用的盘子上，而钢丝球的颜色和速冻盘子（不锈钢材质）的颜色一致，很难发现；以前对产品进行金属探测的时候也检出过钢丝球碎丝，有时还很多，都是将产品挑选后再重新包装，直到能通过金属探测器为止。
整改措施：
1．将该批货物全部重新过金属探测器检测金属异物。
2．车间停止使用钢丝球洗刷工器具，改用毛刷，为了防止刷子毛粘附在工器具上，成为异物隐患，选用颜色鲜艳的毛刷：刷速冻盘子使用红色刷子，刷其它工器具使用绿色刷子，刷地面使用长把蓝色刷子，工器具清刷消毒以后要认真检查是否有刷子毛等粘附，确认合格方可投入使用。
3．冷库内设不合格品和待检品区域，明确标识，并在每垛产品上挂垛卡，说明品名、规格、数量、检验状态、不合格或待检的原因。
4．对销售、生产、冷库等相关部门的人员进行了一次培训，以本次事件为例，要求大家做好部门之间的沟通和部门内部成员之间的沟通，并做好新员工的上岗、转岗、替岗培训工作。
5．建立关键岗位缺岗替补制度，对关键岗位设兼职替补人员，日常熟悉了解该岗位的要求和工作情况，便于应急替岗。
工作体会：
本次事件，反映出以下四个方面的管理漏洞：
1．员工培训和关键岗位替岗制度
基于适当的教育、培训、技能和经验，从事影响产品质量工作的人员应是能够胜任的（《GB/T19001质量管理体系要求》6.2）。
要保证产品质量，员工的培训和适当经验是必要的，在运行质量管理体系的企业，这一点一般都能做到，但对于新员工和替岗员工，相对来说是一个薄弱环节，上岗前的技能培训、转岗培训、和关键岗位缺岗替补制度需要完善。
2．内部沟通
沟通不仅是质量管理体系的要求，日常工作中很多问题也出在沟通不利上。部门之间、工序之间、员工之间，充分的沟通是做好工作，建立良好工作环境的基础。太多“想当然”就会导致部门之间或（和）员工之间产生矛盾，甚至导致质量问题出现。
3．标识和追溯性
适当时，组织应在产品实现的全过程中使用适宜的方法识别产品（《GB/T19001质量管理体系 要求》7.5.3）。
产品的标识是为了预防产品（原料/半成品/包装物料等）的非预期使用和保证其追溯性，如果该批货物进行了明确的标识，即使是替班人员也不会误发。
4．异物预防意识问题
组织应确定措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生。预防措施应与潜在问题的影响程度相适应（《GB/T19001质量管理体系 要求》8.5.3）。
既然多次在金属探测过程发现钢丝球混入产品的情况，而一直没有采取行动来改进，缺少了对异物的预防意识，没有建立起预防措施机制，或者没有很好地执行《预防措施控制程序》。
