背景：
本案例涉及的公司是一家韩资企业，主要生产脱水产品（海带、干虾等）和调理食品（花生、莲藕、基围虾等），产品主要销往韩国和日本。
调理产品是将原材料加工后再进行深一层的加工，大部分的调理食品基本上都是加入调味料后再进行蒸煮或加热使调味味料进入产品内部，达到味道内外统一的目的。
公司生产的调理基围虾是刚刚研发成功的新产品，主要是将干的基围虾，通过相应的加工，再添加自制的调味料（一种浓稠的、带有一定甜味的调味料）制作而成，采用抽真空包装的形式进行包装。产品抽真空后，虾和包装袋内壁是紧密接触的，并且虾在包装袋中的位置是固定的。
本案例涉及的产品是调理基围虾，其工艺流程为：
干基围虾→漂洗→沥水→加入调味料→煮制→冷却→包装→储运
质量事件：
调理基围虾产品研发成功后马上就有客户订了1吨的货，公司生产完成后，在规定时间内将货发出。发货之前已经检测微生物及各项感官项目为合格，发货后不到一个月，客户来电告知部分产品中有空气，怀疑产品变质（实际保质期为6个月），并发回了几袋有空气的产品。
调查分析：
事故发生后，我们对事故发生的原因进行了详细的分析，经过对发回的有空气的产品进行了确认，初步推断可能产生空气的原因有以下两种：
1.微生物引起胀袋
以下情况可能会引起微生物生长：
（1）杀菌不彻底；
（2）包装时间员工消毒不彻底，导致产品被污染。
2.包装袋漏气
以下情况可能会引起包装袋漏气：
（1）封口不严密；
（2）抽真空时间过短；
（3）产品在装箱运输过程中受到外力挤压胀破封口；
（4）包装袋被虾身上的硬壳扎破导致漏气。
鉴于以上分析，对各项原因分别进行了论证：
1.微生物论证：
（1）打开返回的产品，对这些产品进行微生物检测，并将检测结果与发货前产品检测结果进行对比，发现细菌总数比发货前有所增加，但增加的量很少，由此判断细菌总数的略微增长不会产生胀袋的现象；大肠菌群呈阴性也没有问题，通过感官检测，味道和刚加工的无太大差别，也就是说产品没有变质。
（2）重新按照加工工艺制作一份小样，并按要求抽空包装好，制作过程中严格执行消毒规定，确保每一步工序都能作到消毒彻底，保证产品卫生质量，制作完成后一部分放保鲜库中保存，看是否会出现有空气现象；另一部分则通过蒸汽再次杀菌，而在此时，出现了问题，部分用蒸汽杀菌的包装又出现了有空气现象，这说明袋中有空气应该和包装过程或包装袋有关系。
我们感觉到问题应该很快就解决了，但是事实并非如此。
2.包装袋漏气论证：
（1）封口不严的原因可能是封口时，封口区有调味料或水珠，或者封口的时间过短，因此在重新制作时注意回避出现这种情况，并在封口时故意将部分产品多封一道封口，结果在用蒸汽杀菌时，依然出现了上述的袋中有空气的现象。
排除了封口原因，我们将视线转到抽真空上，怀疑抽真空的时间太短了。
（2）抽空时间过短，会出现抽空不净的现象，由于产品含有调味料，如果抽空时间过长，会将调味料抽出来，所以既要保证抽空效果又要保证调味料不能被抽出，通过多次实验将抽空时间调到了可以接受的最长时间，同时包装封口了其他的几袋莲藕产品，并同时放在蒸汽中进行杀菌处理。同样的问题又出现了，莲藕没有空气，只有基围虾出现了空气。
由于以上出现的现象，这时基本排除了“产品在装箱运输过程中受到外力挤压胀破封口而漏气”和“包装袋被虾身上的硬壳扎破导致漏气”这两种情况。
至此，分析陷入了停滞状态，这时间客户又来电说已经有一半的产品出现有空气的现象了，而我们还没有找到真正的原因。
就在无计可施的时候，我们请教了原品质管理的外方经理，他的回答让我们豁然明了。
他说：很简单，因为虾是干的，虾的外皮很硬，外皮和内部的肉特别是虾腿那儿空隙比较大，因此在抽真空时不可能将这些地方的空气全抽走，时间一长，这些地方的空气就会慢慢跑出来，就出现了包装袋中有空气的现象，如果全抽走就要多加调味料将这些空隙全堵上。
这就是问题所在：问题在虾的本身，而不是工艺操作的问题。于是针对这个原因制订了相应的措施。
整改措施：
考虑到成本和感官问题，公司不可能再增加太多的调味料（味道太浓），并且调味料很稠，能否全部堵住这些空隙，还无法确定，唯一可能的解决方法就是联系客户，告诉客户胀袋的最终原因，并协商客户是否可以通过以下方法解决：
1.产品在包装时不必抽太长时间的真空，只要包装平整就行，只是外观不如抽真空的好（抽真空从外观上看每个虾都是突出来的，能够很明显的看到每个虾的模样，并且色泽也很鲜艳）；
2.采用硬质包装，直接不抽真空，但包装材料会增加一定的费用。
经过客户确认，暂时使用第一种方法进行包装，至此，这一事故算是完全处理完毕。
工作体会：
分析工作是既刺激又富有挑战性的工作，分析成功后会有一种胜利感和成就感，更重要的是通过分析可以获得许多意想不到的知识和经验。
本案例中的质量事故原因其实并不是什么很深奥的原因，只是产品原料本身的特性所决定了出现不符合预期要求的质量现象，我们开始作的分析工作也是没有错误，只是在看待问题时，我们太注意那些数据性和表面现象的东西了，对原料的本身构造并没有太多的怀疑，因此造成后来的分析停滞现象。所以我们在分析某一个问题时，应当考虑周全，不能放过一切与分析问题有关的信息，只有这样，我们才会离真相更近。
