背景：
方便面被称为“20世纪最伟大的发明”，在2003年全世界的产量竟达到632.5亿包，其中中国277亿包，印尼112亿包，日本54亿包，韩国36亿包，美国37.8亿包，全年产值已达140亿美元。
目前方便面已成为国际性的方便食品。据大概统计，全球每年方便面的消费量为652.5亿份，其中大约1/3是被中国消费掉的，年人均消费21份。韩国人均约80余份，日本约50余份，新加坡约30多份。我国已成为全世界方便面的生产和消费大国。
中国工业化生产方便面开始于1970年。随着中国快速消费品市场的快速增长，方便面市场在2005和2006年连续两年，都表现良好的增长态势。2005年中国方便面产量，327.9万吨，同比增长18.6%.2006年1-6月，方便面产量达到了196.8万吨，同比增长37.8%。呈现出加速增长的趋势。但是，与先进国家相比存在着要上品种，上档次，上水平，上质量，生产、管理及经营要上新台阶的较大差距。
本案例所涉及的企业曾在21世纪初期迅速崛起，在中国北方的方便面市场上占有较大的市场份额。但是，也是迅速没落的一个方便面企业。在质量管理方面该企业较为先进，无论是质量控制体系还是纠偏措施等等都比较完善。
工艺流程：
原料验收 → 原料选择 → 清洗 → 预处理 → 炒制 （夹层锅）→熟化 → 冷却（通过管道进入冷却缸） → 包装
质量事件：
1999年8月某日生产的排骨调味酱包包装后抽检细菌总数为4800cfu/g，高于企业的内控标准细菌总数≤1000cfu/g，调味品控部门针对此项不合格进行了分析，最后经过对各种可能造成污染的环节进行微生物检测，找到了细菌总数超标的原因。
调查分析：
针对此项不合格，从人、机、料、法、环五个环节进行分析，对各项有可能造成污染的环节进行排查,从而找出问题的原因所在。
具体情况见表9.2-9.6。
表9.2 人的因素
可能造成该产品细菌总数超标的原因 | 分 析 | 细菌总数检测 | 结 论 |
实验员在操作过程中污染了样品 | 1.可能是手污染，但可能性不大，因为实验前均用75%的酒精消毒； 2.可能检测过程中呼出的气体污染； 3.换一名实验员对同批次有问题产品进行检测。 | 4500 cfu/g | 不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
炒酱员工手污染 | 1.不大，员工前要执行洗手程序，即使有可能洗手消毒不够彻底，炒酱时的高温也完全能将细菌杀死，而且酱体的搅拌也是夹层锅自带的电动搅拌装置，减少了手动搅拌带来污染的可能性； 2.工未知情况下对炒酱员工的手进行细菌总数检测。 | 260 cfu/只手 | 符合≤300cfu/只手的标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
包装上料人员手污染 | 1.此岗位人员洗手程序执行得不好，而且在实际的操作过程中手不慎接触到了产品，有可能造成污染； 2.工未知情况下对包装上料员工手进行细菌总数检测。 | 100 cfu/只手 | 符合≤300cfu/只手的标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
包装机手手污染 | 1.如果此岗位人员洗手程序执行得不好，而且在实际的操作过程中手不慎接触到了产品，有可能造成污染； 2.在员工未知情况下对包装机手进行细菌总数检测。 | 100 cfu/只手 | 符合≤300cfu/只手的标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
表9.3 机的因素
可能造成该产品细菌总数超标的原因 | 分 析 | 细菌总数检测 | 结 论 |
生鲜原料上料桶清洗不彻底 | 1.生鲜原料上料桶清洗消毒不彻底，从理论上讲，经过高温油炸或煮制细菌也完全能被杀死； 2.抽查生鲜原料桶的细菌总数。 | 20 cfu/cm2 | 符合≤20 cfu/cm2的标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
夹层锅和冷却缸之间的管道清理不到位 | 1.夹层锅和冷却缸之间的管道是高温酱料从夹层锅到冷却缸的通道，所以此处细菌超标的可能性不是很大； 2.此处取样比较困难，而且由于其与冷却缸相连，所以此处就没有取样。 |
| 可能是产品细菌总数超标的原因。 |
夹层锅和冷却缸之间的管道清理不到位 | 1.夹层锅和冷却缸之间的管道是高温酱料从夹层锅到冷却缸的通道，所以此处细菌超标的可能性不是很大； 2.此处取样比较困难，而且由于其与冷却缸相连，所以此处就没有取样。 |
| 可能是产品细菌总数超标的原因。 |
冷却缸清洗、消毒不及时 | 1.不同产品冷却缸是固定的，是一对一的，每周清洗消毒一次，出现问题的时候是夏天，而且前一天没有生产此种调味酱包，有可能前几天的剩料污染所致； 2.从冷却缸边缘取样，进行细菌总数的检测。 | 7200 cfu/cm2 | 是产品细菌总数超标的原因。
|
包装上料用容器没有清洗干净，消毒没达到效果 | 1.可能包装用上料桶清洗消毒不彻底； 2.对包装用上料桶进行细菌总数检测。 | 未检出 | 符合标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
酱包包装机料杯没有清洗干净或没有消毒 | 1.可能包装机料杯清洗消毒不彻底； 2.对包装机料杯进行细菌总数检测。 | 未检出 | 符合标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
表9.4 料的因素
可能造成该产品细菌总数超标的原因 | 分 析 | 细菌总数检测 | 结 论 |
包装材料微生物指标不合格，从而污染产品 | 1.包材采用的是PET材质的包装膜，如果微生物不能达到要求，有可能造成产品的污染； 2.对包材进行涂抹试验，检测细菌总数。 | 未检出 | 符合≤20 cfu/cm2的标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
生鲜原材料不清洁 | 此种情况可能性不大，因为生鲜原料都要经过油炸和煮制，细菌完全能够被杀死，但如果搅拌不均匀，细菌就不能被杀死，从而造成产品的污染。 |
| 可能是产品细菌总数超标的原因。排除 |
后期加入的粉状调味料微生物指标不合格 | 1.炒酱员工对搅拌程度的检查不到位，如果粉状调味料细菌总数超标，搅拌不均匀造成粉料结块，从而造成产品的污染； 2.对粉状调味料重新进行细菌总数检测。 | 均＜1000cfu/g | 不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
表9.5 法的因素
可能造成该产品细菌总数超标的原因 | 分 析 | 细菌总数检测 | 结 论 |
员工没有按照清洗、消毒程序对设备进行清洗消毒 | 1.除冷却缸以外的工器具、设备的细菌总数检测结果均未超过标准； 2.对冷却缸的清洗纪录进行检查，严格按照每周一次进行清洗消毒的频次进行，且进行了涂抹试验，细菌总数为超过标准。 |
| 不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
员工没有按照洗手程序洗手 | 通过对员工手的细菌总数检测，均未超过规定的标准。 |
| 不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
炒酱员工没有按操作规程操作 | 炒酱员工没有按操作规程操作，造成生鲜原材料或粉状调味料结块，从而造成产品的污染。 |
| 可能是产品细菌总数超标的原因。排除 |
管理人员制定设备清洗消毒程序的疏忽 | 1.品控部制定的清洗消毒程序中对冷却缸的清洗消毒有明确的规定，每周清洗消毒一次； 2.忽略了夏天气温高，微生物容易繁殖，尤其是间断性的生产。 |
| 是产品细菌总数超标的原因 |
员工责任心不够 | 炒酱员工在检查搅拌是否均匀时不够彻底，责任心不够。 |
| 是产品细菌总数超标的原因 |
员工培训不到位 | 1.品控部门对各岗位员工定期进行食品卫生培训； 2.生产部门对员工的实际操作方面的培训有所欠缺。 |
| 是产品细菌总数超标的原因 |
表9.6 环的因素
可能造成该产品细菌总数超标的原因 | 分 析 | 细菌总数检测 | 结 论 |
炒酱车间空气污染 | 1.因为夹层锅上面没有盖子，在产品熟化的过程中，上层的温度比较低，如果炒酱车间的空气细菌总数超标，有可能造成产品的污染； 2.对炒酱车间进行空气沉降试验。 | 2200cfu/m3 | 符合≤2500 cfu/cm3的标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
冷却车间空气污染 | 1.冷却缸上面的盖子不可能很严密，如果冷却间的空气细菌总数超标，有可能造成产品的污染； 2.对冷却车间进行空气沉降试验。 | 1000 cfu/m3 | 符合≤2500 cfu/cm3的标准，不是产品细菌总数超标的原因。 排除 |
包装车间空气污染 | 1.产品包装时是暴露在空气中的，如果包装车间的空气细菌总数超标，有可能造成产品的污染； 2.对包装车间进行空气沉降试验。 | 300 cfu/m3 | 符合≤2500 cfu/cm3的标准，不是产品细菌总数超标的原因。排除 |
根据以上调查分析，总结出造成排骨味调味料细菌总数超标的原因为：
1.夹层锅和冷却缸之间的管道清理不到位；
2.冷却缸清洗、消毒不及时；
3.生鲜原材料不清洁；
4.炒酱员工未按操作规程操作；
5.管理人员制定设备清洗消毒程序的疏忽（此项是最重要的原因）；
6.员工责任心不够；
7.员工培训不到位。
整改措施：
1.针对产品，首先将存放排骨调味酱包的冷却缸和夹层锅和冷却缸之间的管道进行彻底的清洗消毒，然后将不合格的酱料重新煮制，开锅后维持30min，10min后，打入冷却缸，冷却后包装。对此次包装的酱料进行微生物检测，结果为350cfu/g，符合企业的内控标准。
2.针对问题产生的原因，品控部门对冷却缸的清洗消毒程序进行了修改，夏季连续生产每三天清洗消毒一次，如果隔天生产，再次生产前要清洗消毒；春秋季每五天清洗消毒一次；冬季每周清洗消毒一次。
3.对炒酱员工进行实际操作方面的培训，并进行实操的考试，考试合格者方能上岗工作；
4.健全奖惩制度，增强员工的工作积极性和责任感。
工作体会：
通过本次质量案例，给我们质量管理人员敲了一个警钟，作为品控工作者，要注重有可能影响质量的每一个细节，偶尔的疏忽就有可能给公司带来很大的经济损失。
