背景：
本案例涉及的公司拥有一条生产线，涉及3个加工车间，分别是粗车间、精车间以及速冻车间，其中粗、精车间以属于相对的日班，速冻车间上班时间一般为夜班多。产品以出口为主，其中部分转口，出口产品周期比较长，一个月到一个半月不等，产品从公司出货到客户手中这一过程正常情况下需要一个月到一个半月。
厂长拥有4年水产品客户经验（之前是公司客户的代表），04年底到公司任本公司厂长；车间主任一年生产车间副主任经验；笔者于05年6月毕业，7月正式到公司工作，属品管部，试用期3个月，9月份开始以半生产半品管的身份参与速冻车间的管理。
当时品管部现状：除了笔者外，还有6个品管员，其中有3人质量管理工作经验不超过半年；品管主管缺位，暂由厂长兼任，主要负责报检及体系文件的管理等工作（产品质量方面主要由车间主任负责）；发生质量案例时，工厂的生产员工相当紧缺。
本案例涉及的产品为单冻虾仁、块冻虾仁。
单冻虾仁流程：原料验收→清洗→去头→去壳→清洗→分级→去肠腺→泡药→控水→排盘→急冻→称重→渡冰衣→内包装→金属探测器→外包装→入库
块冻虾仁流程：原料验收→清洗→去头→去壳→清洗→分级→去肠腺→泡药→控水→称重→排盘→加水→急冻→渡冰衣→内包装→金属探测器→外包装→入库
质量事件：
某段时间，客户连续投诉产品短重，投诉产品涉及单冻虾仁、块冻虾仁。涉及时间比较长，几乎涉及到去年的大半个生产季节。
调查分析：
首次投诉时间是8月份，产品为7月份生产的单冻虾仁。当时生产的产品还有块冻类产品，而块冻产品却无投诉问题，上级领导由此认为问题出在单冻线上，并根据两种产品的工艺特点，分离出最可能的因素：电子称及称重操作工因素。随后对这两个因素进行调查，相关数据如下：
1.电子称因素
电子称的校正由选级班班长负责，当前记录无异常，经当面核实得知日常使用的电子称有部分存在误差，但维修部门声称该误差属正常现象，且无法消除，故仍在使用中。经测试，存在的误差在可接受范围内，由此可以排除电子称本身问题，但电子称的管理混乱，部分无法正常使用的电子称未有任何明显标识区分开，调查过程中也加强了对电子称的管理。
2.称重操作工（人为）因素
称重操作主要由在速冻车间工作1年以上，手脚麻利，对工作认真负责的熟练工人组成，有3人轮流工作，称得上速冻车间最优秀的操作工人，但由于工作时间比较长，疲劳系数高，不排除由于工作劳累而造成的操作失误可能。由此得出的对策是速冻管理人员加强对称重操作工的教育和监督。
不久，客户对同样的质量问题进行再次投诉，并且此次投诉的产品除了单冻虾仁外还涉及到块冻虾仁。客户的投诉证明了我们之前所做的调查及措施均以失败告终。公司高层很重视这次客户投诉，要求有关领导尽快想办法解决该问题。为此，成立了以厂长为主的调查组，调查组成员对整个生产工艺流程进行重新分析、确认，随后为收集更广泛的信息，召集有关管理人员开会讨论，与会人员包括生产厂长、车间正副主任、各班长、所有现场品管员、核算员等，讨论的范围包括人、机、物、法、环，具体涉及到保水剂、电子称、控水架、控水时间、干耗情况、解冻操作标准、速冻车间管理人员、称重操作工、工作强度等。经过讨论分析后得出几个最为可能的影响因素。如下：
1.保水剂稳定性因素。
尽管在旺季生产初期已经过多次测试，但由于测试的项目不完全，无法保证保水剂的稳定性。
2.控水时间因素
实际生产过程中的控水时间与作业指导书中规定的时间不相一致，相距甚远。
作业指导书上对控水时间的规定为五分钟，而实际操作中却长短不一，长的达十几分钟，短的只有二、三分钟，甚至更短。相对来说，大规格产品时间短，小规格产品时间长，单冻产品时间长，块冻产品时间短（这亦是开始时未考虑控水时间的原因）。控水时间的不一致性有可能导致产品净重与要求的存在差异，况且也直接影响到后面的实际重量。
3.管理因素
基层管理人员的质量意识薄弱，品管员对检验操作标准模糊。
4.环境因素
员工人数少，工作强度大，工作时间过长，导致员工精神状态不好。
初步筛选出四个可能性因素后，再进行有针对性的排除，对象是保水剂的稳定性，为此，我们派出专人对目前使用的保水剂连续进行了较全面的测试，测试结果表明该试剂的稳定性属于中等状态，从而排除了该因素。（但为了尽量减少潜在的影响因素，今年正式生产前引进其多种品牌试剂，通过多次对比试验后选择了其他性能更加稳定的试剂）
整改措施：
1. 厂长召集包括车间所有管理人员在内的整改会议；
2. 制订控水标准操作程序，并进行有针对性的岗位培训；
3. 生产车间领导加强对车间基层管理人员的监督管理，并制订一系列的考核措施（公司领导层也制定了领导值班措施，生产旺季期间公司领导轮流值夜班）；
4. 提拔一个品管副主任负责车间的质量卫生工作；
5. 品管领导不定期抽查库存成品质量。
6. 对车间管理人员进行质量意识培训，另外对现场品管员进行了理论技能培训，并经考核合格后方可重新上岗；
7. 除非特殊情况，控制员工上班时间，尽量保证生产员工有充足的休眠时间。
事实证明整改是有效的，自此次整改以后，就一直没出现过类似的问题，并且今年以来也没出现过客户投诉。
工作体会：
1.从质量管理的角度来说，对基层现场管理人员进行质量意识和基础的理论技能以及员工岗位的培训是相当有必要的。有关培训的要求我们质量文件里都要求的清清楚楚，可事实上我们却往往由于生产的需要而忽视甚至轻易放弃培训，以为生产什么时候都应该排在第一位，到头来吃亏的还是我们自己。
2.作为以现场为主要工作场所的管理者，我们应该对下属的工作作适时的检查，及时纠正他们工作中出现的小错误，适时的、随时随地进行质量意识方面的教育，小小的问题处理不当都有可能成为将来重大问题的隐患。
