产品：冷冻水产品背景：
本案例涉及企业为山东一家对日出口水产品的民营企业，产品以出口日本精深加工水产品为主，有多年的出口经验。该企业虽然通过了ISO9001质量管理体系认证，但管理还停留在经验管理的水平上，相关文件以应付认证为主，实际运作主要服从客户指导和口头指示，尚未将系统的现代化管理模式落实到实处。
同大多数对日出口企业一样，虽然客户相对单一，但产品品种和规格繁多，这就要求生产管理必须细致、认真，减少失误，才能避免质量事故的发生。
公司生产的主要产品有：冷冻面包虾、冷冻油炸面包虾、冷冻鱼、虾丸串、冷冻烤鱿鱼串，以及各种调味的鲅鱼、鲐鱼、鳗鱼烤制、蒸制产品。
质量事件：
2003年第一季度，公司连续发生包装印制方面的错误，具体情况如下：
某日，在包装新产品16g冷冻油炸面包虾时，车间一名包装工偶然发现纸箱侧面的规格误印为：18g×5（90g）/每袋入，实际应为：16g×6（96g）/每袋入。
某日，车间一名包装工发现45g冷冻面包虾纸箱上的卫生注册代号3700/02***错认成3700/002***。
某日，客户来访品尝样品时发现冷冻虾丸串（えびつくね串）中的“び”字，印成“ぴ”。而此时2吨烤虾串样品已经在日本客户货舱。
案例涉及产品为冷冻油炸面包虾、冷冻面包虾、冷冻虾丸串。
冷冻油炸面包的工艺流程为：
原料虾处理→调味→扑粉→裹浆→裹面包糠→油炸→冷冻→包装→金属探测→入库储存
冷冻面包虾的工艺流程为：
原料虾处理→调味→扑粉→裹浆→裹面包糠→冷冻→包装→金属探测→入库储存
冷冻虾丸串的工艺流程为：
虾仁斩拌→配料混合→加热成形→裹粉→油炸→穿串→冷冻→包装→金属探测→入库储存
调查分析：
针对这些印刷制版问题，品管人员和采购部人员进行了调查和分析。
1．对纸箱印错规格和注册号问题的调查：
通过询问营销部和采购部相关人员得知，这两批产品均属于客户新开发产品，没有成形的包装样板，纸箱厂处也没有印刷版，需要制作新的印刷版。
根据公司流程，制作新的印刷版需要销售部根据客户要求，制作初稿，经生产和品管部门评审以后，由采购部门安排供应商据此制作印刷版，供应商制作电子版本打印样稿，样稿经品管部门核对签字定稿，必要时请客户确认以后定稿，采购部门接到品管（和客户）签字的确认稿，方可通知供应商定版制作包装，包装交付时品管部验收员根据样稿验收。
由于这两批货物发货时间较紧，销售部门认为品管部门签字确认一向需要较长的确认时间，于是便没有制作初稿，也没有经过评审，只是从车间找了同品种不同规格的产品的纸箱，用笔将需要修改的地方修改后，交与纸箱厂参考制版生产。
纸箱厂打印出样稿后，找到销售部门确认，销售部门在没有认真核对、也没有找品管签字的情况下，询问纸箱厂人员已经按要求更改，就签字确认，让纸箱厂赶紧制版制作纸箱。
对用笔修改过作为样品箱的纸箱和经销售部门签字确认的样稿进行追溯调查发现，第一起事件是在样品箱上忘记修改，纸箱厂的样稿自然也是错误的，销售部门没有核对就签字确认；第二起事件箱子上的注册号是正确的，纸箱厂在打印样稿时出错，而销售部门已经在错误的样稿上签字确认，所以纸箱厂也拒绝承担责任。
调查纸箱进厂检验情况，品管验收人员承认没有核对版面，原因是销售部门经常不按正规流程确认、评审版面，品管对此不负责任。
2．竹签印字错误的调查
品管人员和采购部人员对竹签的采购以及检验过程进行了调查。
1月22日，销售部门将生产计划以及竹签印字的版面传真件交给车间，车间根据生产计划提报了竹签的采购计划，计划上标注的竹签的印字版面是正确的。采购部联系客户，为确保竹签标记的准确性，客户到生产车间确认并带走版面，现在到车间调查时发现车间所提供的版面也是正确的。2月10日，客户将竹签送到工厂。品管部到现场验货时，因车间急用，加工人员正在准备提货。品管员在验货时，询问客户版面确认情况，客户表示已经确认，但是由于没有版面，只对尺寸等进行了确认，而忽略了竹签上的印字这一细节。由于是日文，而且印错部分又极为相似，加工车间在生产过程中一直没有发现此问题。
3．对以上质量事故的根源分析
1）不按照流程办事，有章不循是以上事件的根本原因。虽然公司制定了规范严谨的流程，但一直以来没有很好的实施，销售部门经常为了省事，不制作初稿，不经品管和生产的部门的评审，口头和采购、供应商确认包装问题，签字确认的版面也不交给品管部门，而是直接提供给车间。
2）部门之间扯皮，责任心不强是导致以上事件的主要原因之一。流程规定，采购部门没有品管负责人签字的样稿，不得安排制作包装，但由于流程没有很好执行，而且销售部门在公司负责人面前说话力度大，采购部门就本着“反正有人签字”的想法，违反流程定制包装。
品管部门在流程没有执行的情况下，不是督促各部门按流程办事，积极采取寻找版面和资料、核对确认等补救措施，而是采取消极对抗和扯皮的态度：“你不按流程办事，不给我版面，不经过我评审，我也不给你核对版面。”
销售部门在不经过其他部门评审的情况下，工作人员签字前也不能认真核对，马虎从事，导致问题出现。
整改措施：
1．事件一和事件二的纸箱全部废弃，重新赶制纸箱，对于已经包装的纸箱拆开后重新包装，并通知客户延期发货。
2．对于竹签印字错误，经与客户进行了沟通，并达成协议，在客户仓库的货物降价处理，未使用的竹签全部销毁。
3．针对一系列质量事件造成的损失和在客户中的恶劣影响，公司召开了各部门主管以上人员的会议，会议要求：
3.1任何部门不得因任何借口改变作业流程，确需紧急工作需要变通的，需经总经理签字同意，并安排专职责任人对该项工作跟踪、落实，出现问题负担一切责任。
3.2即日起有私自改变流程造成质量事件的，第一环节违反流程的责任人，承担一切损失。
3.3针对包装制作：
采购办好制作关：没有初稿，不得安排采购；没有品管签字的样稿，不得安排制作；
品管把好签字关：品管必须根据官方的要求和客户要求，对销售部门提供的初稿进行审核；对供应商提供的样稿根据初稿进行认真核对；接到样稿（初稿）签字确认必须在一个工作日内完成，交付相关部门；
销售部门做好内外沟通：将客户要求，及时传达给相关部门。
工作体会：
对于本案例涉及的事件都是与产品质量并不是直接相关的细节，虽然这些细节对质量不构成大的威胁，造成的损失也不算大，但是这些细节不但使得产品质量出现较多的瑕疵，更暴露出质量管理的诸多漏洞。
针对这些包装物的细节问题，笔者认为应当加强对工作人员的培训，并把责任细化，由专职人员负责，使其明确工作内容和相关的知识，加强相应的把关能力。同时协调相关部门，加强标准的制定和供方的管理，规范工作程序。并且加强包装问题的监查力度以及针对特殊情况的制定处理方案和解决措施。
在质量控制方面，除保持原有的做法外，考虑实际情况，借鉴其他公司的做法，采取灵活多样、职工和管理人员易于接受的方式，增强工作的效果。
另外，关于员工管理，笔者有以下看法：
1.天天忙忙碌碌地工作，看似非常敬业，但我们是否清楚了工作的目的，是否达到了公司或者我们自己预期的工作效果。
不按流程制作包装，是为了尽快给客户供货，表面上是为客户着想，为公司着想。其结果却恰恰相反，不但不能及时给客户供货，还给公司造成经济损失，同时更换包装不但浪费人力物力，还带来了其他的质量隐患。
有一种提法，叫“态度决定一切”，但仅仅有干好工作的态度还是不够的，采取合适的方法去干好工作也很重要。
公司制定的制度、程序、规范、流程，就是提供工作方法的，这些文件在制定之初，采用科学的方法，分析了各种隐患，并通过合理的流程和措施来预防这些隐患。所以，严格执行相关的制度、流程和程序，是干好工作的基础之一。
2.一项完美的工作，需要一个团结协作的团队来完成，而不是一个能人来完成的。
人非圣贤，孰能无过。一个人出现错误、疏忽、失误是难免的，但一个团队通过协作，就可以互相配合，来弥补这些错误、疏忽和失误，使事情向着完美的方向发展。
现代企业管理的重点，就是让各个部门，抛开成见和本位主义，杜绝扯皮现象，减少内耗，打造一个优秀的团队，这才是企业的核心竞争力。
