背景：
本案例的涉及公司是一个新建的私营企业，老板为了企业的建设很舍得投入，企业的硬件建设非常好，管理人员大部分外聘于多年在食品行业工作的管理人员，所以公司在生产和品质管理上应该是很不错的。
本案例涉及产品为速冻竹筒米饭，产品一共有两个工艺流程要同时进行：
（1）竹筒的加工：竹筒材料购入→1/2劈开→捆扎成筒→150ppM NaClO浸泡→洗刷→漂烫→150ppM NaClO浸泡→清水浸泡
（2）米饭的加工：原料购入→挑选清洗→浸泡→配料（色拉油红枣葡萄干白糖等）→蒸熟→装竹筒→速冻→储存→包装→金属探测→装箱→储运
质量事件：
2005年8月21日接到客户反馈信息，2005年8月15日发货的竹筒米饭经检测部分产品细菌总数超标，要求退货。经过公司依据产品标识检查，发现有60箱产品属于可疑品。
工艺流程：
调查分析：
依据产品不合格现象公司管理层主要围绕产品加工过程展开了讨论：
1.产品在加工过程中，在“蒸熟”和“第二次150ppM NaClO浸泡”以前应该不必考虑在内，因为通过这两个工序可以完全达到杀菌目的；蒸熟过程要经过30分钟并且要将大米蒸熟所以不会出现杀菌不彻底现象，150ppM NaClO浸泡是通过两个浸泡槽进行的，即第一个槽必须要达到30分钟后才可能移到第二个消毒槽中，并且每次放入前都要检查消毒水浓度，有相应的记录作为依据，这一工序也是杀菌很彻底的，所以可能产生的污染过程应该在装筒的过程。
2.装筒过程中如果工作人员手部消毒不彻底可能会导致产品被二次污染，难道仅此一个原因就会导致那么多产品被二次污染？
3.笔者带着疑问来到了生产现场，主要从米饭蒸完后开始观察：
（1）笔者发现米饭从出蒸车到装筒现场还有一段路要走，期间要经过一个带软帘的门，工人将盛米饭的不锈钢盘放在运输车经过门帘时，软帘有时间会扫到米饭上；这一段路的顶部还有四个集中在一起的排气扇，排气扇防虫网有滴水现象发生。这里有可能会造成二次污染。
（2）在装筒现场，检测手消毒的消毒水浓度为50-80ppM，属于正常，员工装筒操作符合规定要求，当我站在车间时，突然有水珠滴在身上，天花板积了很多水珠。这里也有可能会造成二次污染。
（3）当转到放产品入速冻库的轨道车时，又发现了一个可能造成二次污染的地方，在放着产品的每个托盘的底下积了许多的水珠，一旦轨道车运行，就会将这些水珠振落滴在下边的产品上。
（4）在包装车间未发现有违规操作现象。
根据以上的观察和分析，可以确定，产品从装筒到速冻这一过程中被二次污染的可能性很大。于是作出了以下的纠正预防措施：
整改措施：
1.启动召回程序，对问题产品实施召回，并同时将合格产品发往客户补充召回的产品空缺数量。
2.在更衣室管理规定中增加一项规定：更衣室管理人员要对进入车间的员工进行监督，确保员工能够完全按照规定进行洗手消毒。
3.将蒸制车间无关工器具整理出工作场所，运输车辆要绕开排汽扇底部走，走到门帘处要有人将门帘打开才能通过，不得让门帘触及产品。
4.车间增加一个随时清扫天花板的人员，防止天花板有水滴落下。
5.进入速冻间人员，在将托盘放在轨道车上前，要将托盘底部水珠全部清理干净，防止产生的水珠落入产品中。
6.由于气温比较高，车间与产品的接触面减少消毒间隔时间，由30分钟一次改为20分钟一次。
纠正措施实施效果：纠正措施实施后，公司专门组成了一个检查小组每天不定时检查监督，并将检查情况作记录，将检查结果直接与工资挂钩，经过一个月的实施，发了两个货柜，产品的细菌总数没有再超标，并且从公司实验室的检测结果看，细菌总数比措施实施前下降近15个百分点，措施很有效。
工作体会：
预防工作其实是一个对产品质量非常有利的工作，一个好的预防措施可以让企业高枕无忧，笔者在好多企业工作过，总觉得有些企业的主要管理人员感觉预防措施是一个可望不可及的事情，于是总是在重复着一次次相同的纠正措施，而产品一次次的被浪费掉全然没有感觉，但是当对他提出要投入一点预防措施中的预算时，就会毫不犹豫拒绝投入。
希望越来越多的管理人员都能充分的理解并使用预防措施进行管理，只有未雨绸缪，才会有个好收成的。
