产品：25g冷冻蒸煮猪肉串
背景：
本案例涉及企业为一家专业对日出口肉制品的民营企业，拥有日本农林水产省注册的出口偶蹄动物产品资格。但客户比较单一，产品品种繁多，虽然通过了ISO9001质量管理体系认证，但生产管理还停留在经验管理的水平上，没有形成系统的现代化管理模式。
在出口日本的肉制品中，肉串占很大的比例，穿肉串的签一般为竹子制作，根据形状分为竹针、铁炮签、平字签、青平签等几种，每一种根据粗细、长度、印字等又分为很多规格。
本案例涉及的产品使用的是不印字的铁炮签。
本案例涉及的产品是冷冻蒸煮猪肉串，其工艺流程为：
原料肉解冻→切块→滚揉调味→穿串→蒸煮→冷冻→金属探测→包装→入库储存→发运质量事件：
2004年9月×日，接到客户反馈，8月发运的25g蒸煮猪肉串中发现有把柄长短不一致的竹签（有3cm和2.5cm两种规格）。
调查分析：
1．事件调查
25g蒸煮猪肉串在2002年开发加工，后由于各种原因，期间停止生产一年多，最后一批货的发运时间为2002年11月。
2004年1月，客户又下达生产计划，由于期间管理人员进行了调整，在车间提报采购计划时，将竹签的样品附在物资采购计划单上，所附样品为14.5cm长，把柄长为3.0cm，无标识的铁炮签（实际为另一种产品使用的竹签）。此批产品于2004年2月起开始出口，2004年2～8月份共出口4个柜，共计48吨，客户一直未反馈有质量问题。
四个柜已出口的货物中，客户已销售3个柜，没有反馈有质量问题。只有最近出口的一个柜在销售过程中发现有把柄长短不一致现象，即进行调查。
通过翻阅2002年开发该产品时的往来传真，发现此种产品的加工要求实际上把柄长应为2.5cm。而我公司2004年所加工的产品把柄长一直为3.0cm。
公司加工的产品规格较多，仅14.5cm长的竹签，其把柄有空白、印字（印字的根据所印字不同又分很多种）等几种规格，把柄长有2.5cm和3.0cm两种规格，以3.0cm较为常用。其中2002年10月以后没有再进过把柄长为2.5cm的竹签，而最后一批货物生产完毕，尚剩余两箱，计2万只库存竹签。而同一长度不同标识、不同把柄长度的竹签在仓储科的帐上反映不出来，品名全部为14.5cm铁炮签。
2．原因分析
公司虽然产品品种繁多，但没有规范的加工工艺，质量管理部门主要负责接待官方监管、出口手续办理等，对车间的质量控制很少涉及。车间日常加工的依据是客户指导时的口授、客户以传真形式发来的工艺要求，这些资料都在生产管理人员的记事本中，大家都靠“记忆”来指导工作。
25g冷冻猪肉串为公司加工的常规产品，其加工工艺中对竹签的要求为14.5cm长，把柄长为2.5cm，把柄上无标识。
期间因各种原因停止生产，在2004年1月份接到计划时，车间主管是2003年从其它公司聘来的，不了解2002年的加工情况，召集下面的班长开会后得知该产品使用14.5cm长、无标识的竹签，就提供目前其它品种的产品正在使用的14.5cm长，把柄长为3.0cm，无标识的竹签样品，提报了采购计划，导致2004年生产的产品全部采购该规格的竹签。
在2004年8月生产时，有一天负责竹签的仓库保管员休班，车间提货人员到仓库提竹签，错将2002年剩余的两箱把柄为2.5cm的竹签提出，车间生产过程也没有注意，导致该批产品中有两种竹签，遭到客户投诉。
整改措施：
1．针对车间没有规范工艺、盲目生产的现状，责令质量管理部门把加工工艺的整理列入重要工作议程，具体步骤是先由车间提供初稿，由质量管理部门搜集资料（客户传真、样品记录、库存产品、询问老职工）统一编制审核，必要时请客户确认，整理完毕正式下发到各使用部门，纳入规范管理。
2．生产部门必须按照加工工艺要求提报物资采购计划、安排生产。
3．车间设工艺员一名，负责核对工艺执行情况、客户开发产品的记录整理等，为质量管理部门整理工艺提供第一手材料。
4．质量管理部门增加专职的现场品管员，负责现场监督检查、工艺落实工作。
5．公司对管理人员要实行梯队制度，提前培养后备人才，防止管理人员断层。
工作体会：
该案例看起来有些滑稽，开始用错了竹签没有遭到投诉，后来意外地使用了正确竹签，反而遭到客户投诉。
其实这真实地反映了很多国有和民营企业的实际管理状况：虽然通过ISO9001质量管理体系认证，但并没有真正利用管理体系来管理，把更多的希望寄托在脱离生产实际的管理精英身上。
公司共有几十个产品品种，但认证审核的时候却只提供几张管理人员签名的客户传真件作为作业指导书或加工工艺来应付。这个案例给我们一个教训就是：应付外部的审核容易，但最终受害的还是自己。
质量管理体系是用来规范管理，减少质量缺陷的，而不仅仅是用来应付认证、获得证书的。
