背景：
本案例涉及的企业为一家国内知名的冷冻肉制品企业，产品以出口为主，兼做国内市场。由于硬件和管理较为规范，经常迎接国外检查团关于食品卫生和食品安全方面的检查，在食品安全和质量管理的信息方面也比较灵通。
本案例涉及的产品为油炸上糠猪排，是调好味的熟制猪排通过裹浆、裹面包糠后轻度油炸，然后冷冻包装，销售到快餐店后再油炸后食用。
冷冻油炸上糠猪排的工艺流程为：
猪肉排调味滚揉→扑粉→裹浆→上面包糠（前面三道工序由机械完成）→油炸→冷冻→装盒、装袋→金属探测→装箱→入库
质量事件：
快餐厅顾客食用油炸猪排时，在面包糠和浆层发现一块油炸过的纤维制品，有5cm大小，见图。
调查分析：
接到反馈后，根据公司的客户投诉处理程序，品保部负责客户投诉的人员经过两天调查，结果如下：
1.根据图片显示，该异物是车间使用的抹布碎片，长约5cm，照片上显示是经过油炸后的状态；
2.原料中混入的可能性：经过调查，原料工厂未使用过类似的抹布，而且原料在滚揉前进行全检，通过原料混入的可能性很小；
3.滚揉液中混入的可能性：经调查该产品滚揉液中含有保水剂、料酒、盐和水等。滚揉液在使用前全部过筛，从未检出过类似的异物，通过滚揉液混入的可能性很小；
4.粉料和糠料中混入的可能性：工厂对粉料和糠料有严格规定，粉料在使用前过筛，糠料在使用前进行挑选，从未检出过类似的异物，通过粉料混入的可能性很小；
5.工厂对抹布的领用和回收有严格的管理制度，每日领用的数量和回收的数量必须一致。
改进措施：继续加强对抹布的发放数量和回收数量进行严格管理，由各工序卫生员进行发放和回收，并由工具库管理员作相应记录，发放和回收的数量必须一致。
虽然用这份报告应付了客户，但作为一名质量管理人员，很明白问题的原因并没有找到，问题也就没有得到真正的解决。为避免重复发生这样的质量问题，笔者开始跟踪生产查找真正的原因。
查看了车间的抹布领用记录，确实非常规范，观察班前的抹布发放和班后的抹布回收情况，也无懈可击，发放时领用人认真核对，回收时回收人认真核对，确认抹布没有损坏和缺失方可交接。
在下班后检查垃圾桶的时候，却发现垃圾桶内有大量破烂不堪沾满面包糠和面浆的废旧抹布。
找到一名负责发放和回收抹布的卫生员，询问车间回收后对不能再使用的抹布是如何处理的，回答：给车间班后擦设备用了；问：有领用记录吗？答：都是废的了还记录什么；问：擦设备用完之后还回收吗？ 答：都破成那样子了还回收干什么？
马上到车间查看，卫生清扫已经结束，检查了扑粉机、上浆机、上糠机，在上浆机的链带底部，发现一块3cm大小的抹布碎片，在其它部位还发现四根抹布短线。
当天没有取下这些异物，第二天提前来到车间，查看班前工作情况，就在这些异物即将混入产品前的几秒钟，让他们停止生产，找来车间负责人和负责客户投诉调查的人员。
将碎抹布片裹浆，沾在猪排上再上面包糠、油炸，由于面浆和糠层较厚，抹布碎片在猪排上与浆、糠层成为一体，从外观看不出来。
问题终于搞清楚，这不是一个不可能的事件，而是一项被忽视了的细节管理。
整改措施：
1.车间提报计划，购买压缩空气泵，安装压缩空气清洗系统，用于上面包糠机和扑粉机的清洗。
2.上面包糠机、扑粉机（用压缩空气清洗后）和上浆机使用高压水枪清洗干净，消毒清洗后再用高压空气吹去残留水分，周边部位用完好的抹布擦拭干净，链带等部位自然干燥。
3.车间使用的抹布一旦破损，不允许再使用，包括擦拭机器；废抹布由车间负责作为废品卖掉。
4.建立班后卫生检查和班前卫生确认制度，车间下班（或交接班）卫生清理完毕和上班之前，由总质检员负责组织卫生检查并填写《班前班后卫生检查记录》。
5.针对卫生员不明白抹布发放、回收检查记录的目的这一事件，检查了其他岗位也存在类似的问题，开展了一场“我为什么这样做”的运动，通过培训、演讲、知识抢答、考试等形式，把各种完善制度控制的初衷贯彻到操作者中去，让员工明明白白操作，有的放矢地控制食品安全和质量隐患。
工作体会：
1.只有未发现的原因，没有不可能的问题。
很多时候，我们往往认为自己的管理非常规范，听不进反面的意见，尤其是一些以老大自居的大企业，在硬件先进、管理规范和信息灵通的优势下，却容易忽视一些细节问题和执行力方面的管理，往往出现一些低级的问题。而当事故发生的时候，第一反应不是查找原因，而是推卸责任，最喜欢说的一句话是：不可能。这就导致了存在的问题得不到解决，一些低级错误重复发生，却找不到真正的原因。
无数的事实证明，只有未发现的原因，没有不可能的问题，只有找到真正的原因，才能彻底解决问题。
2.“三不放过”的原则。
在安全生产管理上，事故处理有个 “四不放过”原则：事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，责任人和周围群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。
这里，针对公司内部和外部发现的质量问题，我们可以借鉴其中的三项，称为“三不放过原则”：
（1）问题发生的真正原因没有查清楚不放过；
（2）切实可行的纠正和预防措施没有落实不放过；
（3）责任人和周围员工、管理人员没有受到教育不放过。
3.班后检查和班前确认与正常生产过程的管理一样重要，必须本着高度负责的精神从事这项工作，并有相关记录。
