背景：
我国饮用水工业起步较晚，饮用水市场大体经历了从天然矿泉水到纯净水，再到矿物质饮用水的3个发展阶段。从目前工业生产的饮用水来看，产品种类主要包括纯净水、矿物质水、蒸馏水等几类。目前国内饮用水行业已形成以娃哈哈、乐百氏、康师傅、农夫山泉、屈臣氏、雀巢和依云等为领先品牌的第一方阵，怡宝、正广和、天赐庄等为强势品牌的第二梯队，以及其他一些弱势品牌和新投资建设的杂牌军的布阵格局。
最早进入我国饮料行业的外国公司是可口可乐。20世纪80年代，百事可乐、雀巢、达能等饮料巨头也相继进入中国。随着国外资本的不断渗透，国内饮用水行业的竞争更趋激烈。
本案例发生的企业是一家建厂时间较短，销售市场具有明显的区域性的饮用水生产企业，产品主要包括瓶装饮用水、瓶装矿泉水、桶装饮用水、桶装矿泉水、调味水等饮用水产品，瓶装水日产量25万瓶，桶装水日产量5000桶（18.9L/桶）。
本案例涉及的产品饮用水的工艺流程为：
自来水→蓄水池→水泵→原水灌→5级过滤→紫外杀菌→臭氧杀菌→保安过滤→灌装→贴标→喷码→装箱/塑包
质量事件：
2005年5～8月，公司共接到关于瓶装饮用水褐色沉淀问题投诉142起，涉及产品共10万包，120万瓶，造成直接经济损失计40余万元。所有被投诉产品均是在2005年3月5日～29日之间生产的产品。
调查分析：
对投诉产品进行观察：晃动产品，透过产品外包装，可以清晰看到红褐色悬浮物，大小有小米粒大小的1/8～1/6，继续用力晃动，悬浮物逐渐消失。
原因分析过程如下：
1.对问题产品进行理化、微生物等指标检测，检测结果在标准范围内，初步判定饮用该产品不会对身体造成危害。
2.检查样品库内留存的水样，没有发现沉淀现象，组织相关人员进行品尝，口味正常。
3.抽查仓库内未发货的同批次瓶装水，重点检查是否有类似的沉淀问题出现，没有发现沉淀问题。
4.抽滤20瓶存在沉淀的饮用水，在滤膜上发现较厚的褐色沉淀物，对沉淀物进行检验发现，在盐酸和硫酸中不溶解，怀疑为有机物。
5.留存的样品没有出现褐色沉淀问题，怀疑可能是在运输的颠簸过程中造成的。进行颠簸试验，实验发现，样品经过振荡器，颠簸12h后，没有出现褐色沉淀。运输颠簸试验200公里，没有出现褐色沉淀，放置12h后，出现轻微的褐色沉淀。
6.对生产设备和生产过程进行检测，分别检查砂罐、炭罐的过滤效果，活性炭的吸附性，发现活性炭罐吸附性明显偏低。
7.钛滤芯已坏，操作人员在未经许可的情况下，去除了钛滤芯。
8.委托外部机构对问题水样进行分析，检测项目包括，有机物、HCO3-、K+、Na+、Ca2+、Mg2+、Fe3+、Cu2+、Zn2+、Mn+、Al3+、Si2+总硬度等项目，两家不同检测机构的检测结果显示均正常。
分析报告见表1.5，24瓶批号为20050325的瓶装山泉金属离子含量见表1.6、表1.7：
表1.5 成品水外检报告之一
样品：（20050321） 送样日期：2005/05/10
序号 | 检验项目 | 技术要求 | 检验结果（mg/L） | 单项判定 | 备注 |
1 | 有机物（KmnO4耗氧量） | / | 0.24 | / |
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2 | ρ（HCO3-） | / | 0.24 | / |
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3 | 铁 | / | 0.24 | / |
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4 | 锰 | / | 0.24 | / |
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表1.6 成品水外检报告之二
检测项目 | 含量 |
ω（Mg）/10-6 | 15.3 |
ω（Ca）/ 10-6 | 137 |
ω（Zn）/ 10-6 | 49.9 |
ω（Mn）/ 10-6 | 836 |
ω（Fe）/ 10-6 | 10.3 |
ω（Mo）/10-6 | 〈0.1 |
ω（Cu）/ 10-6 | 〈0.1 |
表1.7 成品水外检报告之三
无机离子分析报告 | ||||||||||
送样日期：2005/4/20 | (单位：ppm ；硬度单位：德国度) | |||||||||
K | Na | Ca | Mg | Fe | Cu | Zn | Mn | Al | Si | 总硬度 |
0.5 | 11 | 10 | 3 | 0.02 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 0.06 | 4 | 2 |
0.5 | 11 | 10 | 3 | 0.02 | 未检出 | 未检出 | 0.02 | 0.06 | 4 | 2 |
0.5 | 9 | 10 | 3 | 0.03 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 0.06 | 4 | 2 |
0.5 | 10 | 9 | 3 | 0.01 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 4 | 2 |
0.5 | 10 | 10 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 4 | 2 |
0.5 | 9 | 10 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 4 | 2 |
0.5 | 10 | 9 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 未检出 | 4 | 2 |
0.5 | 10 | 10 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 未检出 | 4 | 2 |
0.5 | 10 | 10 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 未检出 | 4 | 2 |
0.5 | 10 | 11 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.02 | 未检出 | 4 | 2 |
0.5 | 10 | 12 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 未检出 | 4 | 2 |
0.5 | 10 | 12 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 未检出 | 5 | 2 |
0.5 | 14 | 30 | 6 | 0.01 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 7 | 6 |
0.5 | 10 | 13 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 5 | 2 |
0.4 | 9 | 13 | 3 | 0.01 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.02 | 5 | 2 |
0.6 | 20 | 46 | 9 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.01 | 未检出 | 8 | 9 |
0.5 | 10 | 14 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 5 | 3 |
0.4 | 10 | 13 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 5 | 3 |
0.5 | 24 | 51 | 11 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.07 | 未检出 | 8 | 10 |
0.4 | 10 | 14 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 5 | 3 |
0.4 | 10 | 14 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 5 | 3 |
0.6 | 7 | 15 | 3 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 0.06 | 未检出 | 4 | 3 |
0.3 | 10 | 24 | 4 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 未检出 | 5 | 4 |
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| 粒子含量均正常 | ||||
整改措施：
1.组织对人员对问题产品进行回收，2005年5月20日开始发布产品回收通知，具体明确需要回收产品的批次号，并对部分经销商库内的问题产品下发了封库通知，同时由营销部门负责换货。
2.对新生产的瓶装水每批做膜滤，并如实记录，发现异常立即进行汇报，由品管部组织讨论处理措施，未发现异常。
3.售后服务人员及时处结客户投诉，无条件给经销商换货，消费者根据其要求给于适当的赔偿，尽量将不良影响控制在最小的范围之内。
4.产品发货期延长至2周，产品生产完毕，必须经过2周以上的观察，并进行颠簸试验，品管部确认没有问题后方可发货。
5.更换炭罐活性炭，同时制定活性炭的清洗程序，定期对活性炭进行清洗，确保活性炭的吸附性。
6.更换钛滤心。
7.产品及原水的检测中，增加锰离子的检测，每批产品必须检测锰离子，原水定期检测分析。
8.重新启动过程控制，对生产过程进行跟踪检查，对员工的操作进行监督和指导。
经过上述措施之后，同样的褐色沉淀问题没有再出现。
工作体会：
在此次事件中，问题的分析和解决都经历了较长的时间，经过大量的数据分析、检测和设备改造之后，问题虽然得到解决，但是并没有确定导致该问题出现的根本原因，分析还在继续进行中。
但是在原因调查过程中，发现的很多管理上的漏洞，却足以让大家心惊。违规操作，甚至于操作人员自行更改杀菌方案，随意改造关键设备，也许，这就是出现如此大的质量问题，造成如此大的损失的根本原因。而导致这种现象的一个重要方面，就是该企业在简编过程中，取消的生产过程的检验人员，致使生产过程无人监督。在我看来，这样的决策必然导致这样的结果，而过程控制的失控立即给了企业最沉重的打击。
也许，关于这一点，值得每一个质量工作者，每一个企业的负责人，认真的去反思。
