背景：
罐头杀菌釜的制造、安装、杀菌操作等，应该说是很成熟的技术。在计划经济时代，罐头食品是我国最大的出口创汇产品之一，我国很早之前就开始按照美国等发达国家的标准制造和安装杀菌设备，有人曾说“罐头食品是最早和国际接轨的产品”，这种说法一点都不过分，尽管罐头食品并不属于高科技之类。
重庆市某小型牛肉制品企业，年产值在千万元左右，主要生产软包装类的罐头食品。该企业的质量部门技术力量较好，技术负责人是从一原国营肉联厂聘请的从事肉类加工近20多年的老工程师，经验丰富，专业过硬，公司品管部还拥有微生物专业的大学生。
2006年，该公司新上一条牛肉酱生产线，产品属于该公司常规产品，作为伴饭和拌面的调味料。生产所用的主要原料是本企业生产的牛肉干、牛肉松、红烧牛肉等其他产品后的下角料（碎牛肉）。主要的生产设备为新购置的蒸汽加热带搅拌夹层锅和1.7m3高压卧式杀菌釜。
该产品工艺技术成熟，操作员工技能满足要求，各方面条件与本企业原有的其他生产线相同。该生产线于2006年6月份试车成功，7月份投入生产。
本案例涉及产品为牛肉酱软包装罐头，其工艺流程为：
原料→清洗→斩拌→辅料→腌制→熟制(夹层锅) →称重及内包装→杀菌→冷却→检验→外包装→检验→成品
质量事件：
该生产线自投产以来，所生产的牛肉酱产品质量极不稳定。个别批次通过48小时室温保藏试验，部分产品出现涨袋现象，经检测发现涨袋产品内容物微生物严重超标，未涨袋的产品经检测微生物等各项指标合格。
调查分析：
1.首先从“杀菌不完全”入手，来查找造成微生物超标的原因。经分析，造成“杀菌不完全”的可能性有两方面：一是杀菌公式不合理，杀菌的温度、时间存在偏差；二是操作不当或操作失误造成质量不稳定。根据分析结果，组织技术人员重新计算、调整了杀菌公式，对压力表和温度计重新进行了计量，并从其他车间调来有经验的老师傅亲自操作，但是涨袋的问题依然得不到解决。
2.检查包装材料。经检查没有发现问题，该公司其他车间使用同样规格和批次的包装物也没有出现涨袋问题，可以排除由于包装材料所导致的不合格。
3.对产品配方、加工工艺的检查，没有发现问题。
4.一个月之后，该厂决定请外援解决问题，结果先后来了两班人马，依然没有查到原因。
5.经厂方邀请，笔者和一位同事到该公司实地查看。在一个星期的时间里，我们详细了解了相关情况，认真分析了厂方的思路与解决办法，同样认为分析很正确，不能找出问题的来源。为了查找真正的原因，我们以同样的产品到该公司其他生产线上以同样的条件试验杀菌，结果产品是合格的，最终我们锁定了“杀菌过程”。在快要失去信心的时候，同事顺手一摸进气管道，发现刚杀菌完毕的杀菌锅的进气管道是凉的。当时是9月份，室温较高，因而分析刚刚杀菌完毕的进气管道不应该是凉的。经对管道进行检查发现，进汽和排汽管道接反了。重新对管道进行安装后，涨袋问题得到了解决。
整改措施：
1.隔离该生产线生产的产品，经检测、评估后做出进一步处理。
2.对安装、生产、技术、杀菌操作员工等相关人员认真实施培训，要彻底搞清楚高压卧式杀菌釜的构造和工作原理。
3.加强责任心教育，克服工作中的粗心大意现象。（注：这个事故的发生，纯属粗心大意造成。安装人员粗心，检查人员粗心，实际操作的老师傅也没有发现和其他车间杀菌锅的不同）。
4.制定文件化的管理程序，明确要求“新安装或者维修之后的罐头杀菌釜在使用之前，应由CNAS认可的专业机构进行热分布测试和热穿透试验”。
5.在今后的生产活动中，要加强对设备的维护、保养和日常检查，确保设备处于良好状态。
6.加强对员工，特别是关键控制点的操作员工的持续培训。
工作体会：
罐头杀菌釜的制造、安装、杀菌操作等，应该说是很成熟的技术。出现此类错误，实属太不应该。最后尽管找到了原因，也有巧合的因素存在，这个案例所带来的教训实在是太大了。“认真”，太重要了。造成罐头杀菌釜杀菌偏差的因素有很多，案例中所反映出该公司所采取的排查措施，并不全面。
这个案例说明，安装、操作、事故排查都没有认真按照技术规范要求去做。安装不规范，操作不规范，而在原因排查的过程中，这么多的技术人员经过多次的试验也都没有发现管道安装错误。检查人员在查找原因的过程中没有人亲自动手去完成一个完整的杀菌过程，都充当了“裁判”，而没有真正进场去当“球员”。不是按照技术规范的要求一点一滴地去排查，而是做了“甩手掌柜”在旁边指挥。如果亲自动手，总会有一个人会在打开“进气阀”的时候能发现问题所在。
发生质量事故的原因是多种多样的，有简单，也有复杂。在查找事故原因的过程中，应对照相应的技术规范认真检查各方面的情况，细心排查，不能有任何方面的疏漏。在生产活动中，要克服麻痹大意、粗心马虎的思想，遇事不能想当然。
题外话：
导致罐头食品杀菌偏差的原因：
1.设备、仪表方面造成的偏差
杀菌锅未按照技术规范安装，热分布不均匀；管道系统漏水、漏汽、漏气或堵塞；锅门或者锅体泄漏，锅体保温层残缺不全，导致温度不均匀；蒸汽、压缩空气、自来水等低于使用标准；水银温度计损坏或显示值不准确；自动温度记录仪失灵或指针的弧度与记录纸不啮合，或显示的温度波动范围超过水银温度计。
2.产品方面造成的偏差
杀菌初温低于工艺要求；最大装罐量超过规定；产品PH值超过规定范围；生产线或配方的改变；装笼方式的改变，使罐头重叠排列或垫板使用不当；超过了最高的水分活度。
3.操作方面导致的偏差
罐头封口到杀菌停留时间超过工艺规定，使初菌数增加；排气操作未能同时满足工艺规定的温度和时间性的要求；杀菌温度和时间低于或超过工艺允许范围；泄气阀门未按要求打开；水银温度计、压力表、温度自动记录仪三表不一致；液位超出或未达到规定的要求。
