背景：
培养基制作过程中消毒杀灭培养基原料中的微生物是相当关键的，如果控制不好，培养基不能完全灭菌，属于不合格产品，则不能用于微生物检测。在质量分析中，对培养基等检测手段中使用的物品往往是不被人们怀疑的，这里出现的问题也往往是致命的。
本案例涉及的企业为一家中等规模的加工企业，主要加工各种出口水产品。企业在国外有固定市场，并由进口商派驻专业技术人员现场监督指导。公司有管理人员数名，车间正式职工76名，雇佣临工时400名，工人总人数约500名。临时工的主要工作是进行原料的粗加工。该地食品行业主要为加工和半加工出口水产品，同时兼有精加工速冻调理熟制品，然后出口或内销。
质量事件：
一次例行常规检测中，大肠菌群培养基消毒过程中消毒锅没有达到消毒温度和压力，致使检测结果超标而造成公司产品出库延误。
2015年9月17日，在例行常规检测中，发现9月16日做的水质和水产品成品的大肠菌群试验，仅过了24h九支LST发酵管就已经产酸产气，立即接种到煌绿乳糖胆盐管中，9月18日也都出现了产酸产气，结果严重超标。
同时，取样做的水质、水产原料、工人手、加工器具、包装车间、水产成品大肠菌群也都出现大肠菌群严重超标。
笔者立即将检测结果报告了有关负责人员，检验结果引起了管理层的高度重视，水产品成品立即暂停出库并进行污染源调查，同时水产品成品抽样送当检测检验中心机构检测。
调查分析：
调查首先是从生产工序开始的，共考虑了4个方面因素：
1．生产用水质检测
自2015年以来大肠菌群都是未检出，公司所有生产用水均通过一台自动加氯机加氯，机械检修无故障，加氯量正常，理化检测余氯含量正常，应予以排除；
2．本批水产品原料
本批次原料为本公司进口的挪威原料，在入库前进检验检疫机构检验合格后入库，原料的进口原料产地证和检验检疫结果齐全，并且实验室复测的各项指标都在正常范围之内，对成品影响应该不大；
3．工人手污染情况
员工在生产前均用50ppm次氯酸钠浸泡、消毒洗手，消毒时间合理，加工过程中每一小时清洗消毒一次，消毒频率正常、生产记录全面，理化检测余氯含量正常，应予以排除；
4．加工器具、包装车间的消毒记录均正常，没有任何违规操作现象。另外，考虑到这次化验数据与近期检测数据差别过大，又进行了化验室内部调查，近期检测大肠菌群均为阴性，检测人员、仪器和环境均无改变。
实验室与办公楼为独立管道，使用同一口公司自备的井水，水源没有经过加氯机消毒处理，所以怀疑是否是水质污染造成的。
检查培养基的制备时发现，检测人员按照常规，称取有效期内的LST培养基称量，加入蒸馏水，再分装到10ml大试管内，试剂配制量共为1500ml，同时配制了乳糖蛋白胨培养液培养基一瓶，称量和配制量的操作记录均正确。高压消毒记录因微生物检测人员外出，由一名非检测人员消毒并填写，温度121℃、15min，记录正常。
考虑到消毒者从未使用过消毒锅，可能存在不规范操作，就做了详细询问。了解到他在消毒过程中将0.05Mpa的放气压力当作消毒压力操作，造成消毒压力不够，没有达到0.11Mpa的消毒温度，消毒后，是按照以前的记录照抄消毒记录，造成正确消毒记录的假象。
考虑到消毒后由于培养基置4～6℃冰箱存放，在低温下培养基中细菌生长繁殖会受到抑制，一直呈正常状态。当取出无菌操作加入样品后，37℃培养48h。由于培养基中的大肠菌群遇到适宜温度，迅速生长繁殖，由于大肠菌群实验一般检不出，所以很长一段时间都没有做阴性对照，也没有做每批培养基的无菌试验，结果造成了这次试验的假阳性。
按照标准操作，每一次培养基配制后均应做无菌实验和营养实验，对于大肠菌群试验，因长期检不出，检测人员就产生了麻痹思想，对新购买的培养基做过一次无菌实验和阳性菌株对照实验后，放松了检查培养基和操作过程中的质量控制。
整改措施：
按照正规操作规程，重新配制了LST培养基。对样品取样检测，结果大肠菌群均在正常范围，确定本次实验为高压锅消毒不彻底引起的培养基污染，导致大肠菌群检测错误。
通过这次教训，笔者认为在今后的工作中，应该积累经验，严格要求，努力做到一下几点：
1.要做到所有的微生物操作均由微生物专职人员来完成，同时加强内部质量控制措施。具体做法是，对所有的量值器械如培养箱、水浴箱、量筒、温度计、天平等均在计量有效范围内使用，每年由计量局进行一次计量鉴定；
2.对所有的操作记录详细填写，便于实验操作过程中和实验后总结经验、发现问题；对所有在操作上容易出错的仪器，如高压锅、均质器、天平、显微镜等编写详细易懂的操作规范，使用记录详细登记；
3.所用培养基质量应可靠，对每一批配制的培养基应进行无菌实验和营养实验，具体做法是用于大肠菌群的培养基和致病菌的培养基配制完毕后，消毒之前先在高压锅内放消毒指示卡，保证消毒效果良好，培养基配制后先放无菌室过夜，第二天检查所有培养基均无菌生长后再存放冰箱保存，确保使用前的培养基无菌；操作过程中严格按照操作规范操作，每周进行一次阳性试验对照。
4.操作人员争取每年到上有资质的机构培训学习，对本公司产品送当地权威机构检测，同一样品一分为二本实验室同步检测，将各项检测数据进行参比对照，提高检测水平。
工作体会：
这是一起由偶然因素引起的检测错误，但充分暴露出内部和外部质量控制薄弱和思想观念麻痹的状态，检测人员在日常工作中只重视操作过程和检测结果，不重视质量管理，这是出现事故的重要因素。
还有具体表现在出现结果异常后，不是先查找内部因素，而更多的是考虑生产环节。虽然由于上级检验部门及时出具报告，本批次成品没有给公司造成损失，但检验结果的重要性已引起了管理层的高度重视，人员配备不合理，实验室投入不足，也是造成质量安全的一个潜在威胁因素。
